[Podcast In-Pacte] Monika Steffen, comparaisons de gestion de la covid entre la France et le Japon

Préambule : In-Pacte, c'est le podcast du laboratoire Pacte qui donne la parole aux chercheur-es. Chaque épisode est une rencontre avec un-e chercheur-e qui a pris part au séminaire du laboratoire sur "Les conséquences de la crise de la covid". L'objectif de ce podcast bimensuel ? Interroger les chercheur-es sur leurs travaux en moins d'un quart d'heure pour que vous compreniez l'essentiel !

Dans le deuxième épisode de In-Pacte, nous interrogeons Monika Steffen, chercheuse affiliée à PACTE, ex-directrice de recherche émérite du CNRS. Dans le cadre de la crise sanitaire actuelle elle a été amené à comparer les politiques de lutte contre la covid au niveau international et plus particulièrement la réponse japonaise à cette crise.

Retrouvez cette interview produite par le laboratoire Pacte et menée par le studio de production sonore Skadi & Co.

Skadi & Co - Bonjour Monika Steffen. Vous avez aussi mené une des premières analyses sur le système des politiques de santé en France sur le sida. C'est très peu commun pour une chercheuse de pouvoir vivre et d'étudier deux pandémies dans sa carrière. Est-ce que vous pouvez nous raconter quelles sont les différences et les rapprochements entre ces deux maladies?

Monika Steffen - C'est très important de revenir sur le sida parce qu'il y avait des leçons à prendre et qu'on n'a peut-être pas appris. D'abord, le sida a frappé le gouvernement comme la covid, totalement non préparé dans le monde entier. Il fallait tout inventer et on a eu un peu le même problème de manque…On manquait à l'époque de tests, de médicaments qu'on n'a eu que 15 ans plus tard. On n'a toujours pas de vaccin.

La covid, maintenant, on a un vaccin, mais on n'a toujours pas de médicament efficace. On manquait du matériel, à l'époque, on manquait des préservatifs qui avaient mauvaise presse. On ne produisait plus, il n'y avait pas de stock, on n'avait pas de masques. Il y a eu la judiciarisation avec le scandale du sang contaminé. Là, on est déjà en cours des procédures à cause des masques. Alors, les différences sont nettes. Le sida était une maladie mortelle, mais seulement transmissible, pas infectieuse. Donc, elle restait plus limitée dans les groupes particulièrement à risque. Et ça a amené une politique de lutte contre les discriminations,donc, une grande politique de solidarité qu'on a mis aussi en œuvre avec la covid : aide économique aux gens parce que cette maladie infectieuse met à l'arrêt l'économie et donc il faut soutenir les gens pour survivre. Si je devrais résumer un peu dans les deux cas, on a fait un gros effort de solidarité, de soutien aux victimes financièrement, moralement, socialement, etc. C'était nécessaire et un grand effort scientifique et que la solution pour le sida était scientifique et la solution pour la covid aussi. Donc, bravo le vaccin!

Skadi & Co - Vous avez coécrit un article concernant la covid au Japon. Alors d'abord, quelles sont les particularités du système de santé dans ce pays?

Monika Steffen - Le Japon et la France ont un système de santé à la fois un peu semblable, universaliste, avec une assurance maladie qui couvre tout le monde mais en même temps, ils sont assez différents dans la gouvernance du système, dans son organisation et aussi dans la façon dans laquelle les gens et les professionnels l'utilisent. Trois points sur les dépenses.

1. Le Japon était traditionnellement avec des dépenses de santé très bas et il a augmenté ces dernières années de...beaucoup. C'est peut-être à cause du vieillissement de la population, peut-être à cause du progrès technique. En tout cas, jusqu'à 2000, il était autour de 7% du produit intérieur brut pour les dépenses de santé. C'était juste le moyen OCDE. Et maintenant, ils sont à 11% - c'est très proche et presque similaire à la France.

2. L'assurance maladie, elle, a beaucoup d'acteurs au Japon, il y a des assurances, mais il y a aussi des entreprises. Et pour les gens qui ne sont pas dans les assurances maladie, les grandes entreprises sont dans les assurances territoriales comme en Allemagne. On se fait beaucoup de organismes différentes, alors qu'en France, on a un système centralisé, une seule unique assurance maladie et donc la gouvernance elle est plus multiples. En fait, plus de compromis. Au Japon, l'Etat, au Japon, il fixe les tarifs, remémoration les médecins, les hôpitaux et il n'est pas possible de dépasser les honoraires sont interdits. C'est une grande différence avec la France et le système de soins et de santé publique est relativement décentralisé. Ce sont Les 47 préfectures, c'est un pôle intermédiaire entre les régions et les départements français et les milliers de municipalités qui gèrent l'offre de soins et les actions de santé publique.

3. Le dernier, troisième élément à rajouter, au Japon, on paye toujours 30% de dépenses médicales soi-même. Il n'y a pas de mutuelles ou d'organismes complémentaires ou de façon très marginale. Vous pouvez souscrire dans votre assurance automobile une petite partie de santé complémentaire, mais c'est très peu fait. Donc, les Japonais, en principe, payent 30% de leurs dépenses, sauf si c'est de très grosses dépenses et ou des gens très pauvres.
   

Et le résultat , c'est qu'ils ont beaucoup plus la prévention dans le système de santé et sont envoyés chaque année chez le médecin pour un check-up médical complet. Et si vous avez trop de poids ou trop de cholestérol, le médecin vous dit ce qu'il faut faire. Et l'année d’après, quand vous revenez et qu’il voit que vous êtes toujours dans un aussi mauvais état, vous allez passer un mauvais moment. (rires) Donc, il y a un suivi des conseils préventifs. Pour résumer, par rapport à la France, je dirais le système de santé japonais est plus décentralisé et moins exclusivement axé sur l'hospitalier et la grande médecine technique, elle est beaucoup, beaucoup plus axée sur la santé publique et la prévention.

Skadi & Co - Comment est-ce que les autorités japonaises ont réagi face à cette crise?

Monika Steffen - Oui, d'abord, il faut dire peut être qu'ils ont bien réussi à limiter l'épidémie parce qu'on a pour 100.000 habitants 6 morts de covid alors qu'en France 1 127, ça fait 21 fois plus pour une population que plus âgée médiane de 5 ans. Alors comment ont-ils fait? La Constitution japonaise interdit au gouvernement central d'empêcher les gens de bouger et de vaquer à leurs activités. Et donc, il n'y a pas de confinement obligatoire national au Japon, impossible légalement. Ce sont les autorités locales qui peuvent prononcer des limitations si elles sont justifiées. Et le gouvernement national invite les gens éventuellement à respecter des restrictions. Le Japon étant très discipliné, ils suivent ces règles même si elles ne sont pas obligatoires.

Alors maintenant, concrètement, comment ont-ils fait alors?

Ils ont d'abord été très, très rapides et ils basée leur politique sur tester le plus possible de zéro positif. Et au début, ils les ont mis dans les hôpitaux spécialement réservés à ça, même ceux qui n’avaient pas de symptômes. Et après, il y en avait trop et ils les ont mis dans les hôtels. A présent il a été accepté qu’ils restent à domicile qui restent sous contrôle.

Ensuite, ils ont développé une théorie sur la situation à risque. La théorie est basée sur ce qu'on appelle les 3C Closed spaces en des lieux fermés, Crowded places, les places avec beaucoup de gens et Close-contacts, les contacts rapprochés.

Donc, si vous êtes dans une de ces situation-là, vous êtes soumis d’être plus en danger de la covid. Et on a basé toute la politique et toute l'éducation là-dessus. Ensuite, la politique a été très basée sur cibler les clusters pour les empêcher de s'étendre et donc localement, ça existe depuis toujours des task force (une organisation particulière pour des moments de crise) pour les grandes catastrophes et ils ont donc, à partir de là, créer des classes task force qui sont allées dès qu'il y avait quelque part des cas positifs d'essayer de tracer et ensuite d'isoler. Cette technique là de classes task force locaux est très ciblée et certainement quelque chose qu'on n'a pas su faire en France.

Skadi & Co - Dans un article écrit en collaboration avec Renaud Gay, vous avez écrit que plusieurs études, elles ont porté un regard critique sur la réaction sanitaire à l'épidémie des autorités publiques françaises. Comment est-ce que vous définiriez la politique française et la réaction des autorités publiques françaises face à cette crise de la covid ?

Monika Steffen - Je dirais qu'elle est très française, c'est à dire très centralisée, et elle suit la structure institutionnelle du système de santé, c'est à dire très centrée sur le système de soins et notamment sur l'hôpital public. Donc, on était, je pense, assez mal préparé. On a tiré de mauvaises leçons des épidémies antérieures, notamment de la grippe A H1N1. C'est pour ça qu'on n'avait pas de masque. Donc, on n'a pas su tirer les bonnes leçons, on a tiré les mauvaises leçons. Et on a vu beaucoup de controverses sur les principes médicaux. Tout cela a été en perdition. C'est pratiquement peut être pas très utile. Je dirais que la santé publique, en termes de santé de la population collectivement, n'est pas une priorité dans le système de santé. Pour preuve, quelques chiffres : c'est seulement entre 2 et 4 % de la consommation des services médicaux consacrés à cette partie-là, alors que 7 % sont consacrés à la gestion, ça nous rapproche des États-Unis, ce qui n’est pas vraiment très bien. La principale défaillance de la politique de covid, c’est parce que le gouvernement avait des problèmes. C'était quand même qu'on n'a pas su, comme au Japon, désigner clairement les 3 C. Les situations de risque pour clairement les expliquer. Et on a toujours pas vraiment réussi à mettre en place une stratégie efficace de tester, tracer, isoler. C'est l'assurance maladie qui trace. Stop covid a été un échec puis maintenant, Tous contre la covid, c'est un peu mieux accepté, mais c'est loin de couvrir la population. Donc au niveau tactique, on aura encore des choses à apprendre, peut-être du Japon.

Skadi & Co - Une dernière question qui est un peu le fil rouge de nos entretiens. Comment est ce que cette crise de covid, ces études, elles ont influencé vos travaux?

Monika Steffen - Merci pour cette question. Ça m'a confirmé les hypothèses que j'avais dégagées du travail du sida. C'est à dire il faut pour une épidémie, une action gouvernementale rapide et cohérente, c'est à dire coordonnée avec les acteurs locaux, avec les acteurs concernés, notamment aussi les victimes, et que la comparaison internationale est extrêmement fertile.

On l'a vu maintenant avec la campagne de vaccination qui a quand même pris de la vitesse en France parce que l'on a regardé ce qui se fait à l'étranger. Donc deux points. Et puis alors, ce qui est nouveau, on a vu et là, j'ai pris plein de conscience. Et je pense aussi que la santé populationnelle, le système de soins et l'économie, l'activité économique sont extrêmement liés. Ces trois morceaux les unes aux autres, et donc nous obligent à penser désormais la santé publique en termes aussi économiques et pas seulement en termes de soins.

Si je pourrais conclure quelque chose, je dirais qu'il faudrait en France le changement intellectuel chez tout le monde, les gouvernants, les institutions et la population. Pour une culture de santé publique et de l'hygiène, ça va nettement la différence avec le Japon. Il faudrait repenser pour la santé publique le niveau décisionnel et le niveau et les niveaux d'action entre le central, le local et le territorial. Et finalement, il faudrait donc être très conscient de cette liant avec l'économie, donc des pans de notre bien commun à nous tous.

Skadi & Co - Merci beaucoup Monika Steffen d'avoir été avec nous aujourd'hui. Merci à vous. Je rappelle que vous êtes chercheuse affiliée à PACTE, ex-directrice de recherche émérite du CNRS.

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• Retrouvez l'épisode de In-PACTE S02E03 : Monika Steffen